ONTiE-pilot Wlz Thuis afgerond: ‘Je gaat meer denken als elkaar’

De toename van ouderen met een Wlz-indicatie in de thuissituatie vraagt het anders organiseren van zorg en coördinatie. Vanuit Ouderengeneeskundig Netwerk Thuis in Eemland (ONTiE) werken huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde (SO), (praktijk)verpleegkundigen en andere zorgprofessionals samen om deze zorg in regio Eemland te verbeteren. In een pilot kregen rollen een duidelijke plek, met de wijkverpleging als centraal coördinatiepunt. Huisarts Sylvie Deconinck, Petra Hinke, wijkverpleegkundige en specialist ouderengeneeskunde Manon Brundel vertellen wat deze manier van samenwerking oplevert, voor henzelf én voor de cliënt.

Binnen de pilot is gekozen voor een duidelijk samenwerkingsdriehoek. De huisarts behoudt de regie over de medische zorg, de SO richt zich op hoogcomplexe zorg door middel van consultatie en (tijdelijke) medebehandeling en de wijkverpleegkundige vervult een centrale rol in afstemming, coördinatie en opvolging.

Voor huisarts Sylvie Deconinck betekent die duidelijkheid een belangrijke stap vooruit. ‘We werkten natuurlijk al samen, maar nu hebben we dat veel bewuster vormgegeven. Het heeft mij veel gebracht. De lijnen zijn korter geworden en we weten elkaar makkelijker te vinden. Dat geeft overzicht. We overleggen meer over casuïstiek, maar uiteindelijk levert dat juist tijd op. Omdat iedereen weet wat wie aan het doen is.’

Wat haar daarbij opviel, was hoeveel de wijkverpleging al oppakte. ‘Ik dacht soms dat ik ergens zelf naartoe moest, terwijl Petra al lang geweest was. Door duidelijke afspraken kan ik veel beter delegeren. Ook de terugkoppeling is prettig. Als de wijkverpleegkundige een gesprek met de familie heeft gehad, krijg ik een helder verslag. Dan weet ik waar de familie van op de hoogte is en waar niet. Dat is ontzettend handig.’

Wijkverpleegkundige signaleert en coördineert
Ook specialist ouderengeneeskunde Manon Brundel herkent de meerwaarde van duidelijke rollen. ‘In mijn wijk werkten we al best goed samen, maar de pilot heeft echt aangescherpt wie waarvoor verantwoordelijk is. Vooral de rol van de wijkverpleegkundige is sterker neergezet. Zij zijn vaak het dichtst bij de cliënt. Ze signaleren, coördineren en weten wanneer ze wie moeten bellen. Dat werkt heel fijn. Ik durf de opvolging vaker bij de wijkverpleegkundige of casemanager te laten. Ik weet: zij weten mij te vinden als het niet goed gaat. Op deze manier kan ik ook wat meer op de achtergrond betrokken zijn.’ Manon ziet ze dat de huisarts hierdoor ook ontlast wordt. ‘Er wordt minder automatisch naar de huisarts gebeld. Soms schakelen ze ook direct met mij, waardoor we sneller kunnen handelen als het minder goed dreigt te gaan.’

Gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de cliënt
Voor wijkverpleegkundige Petra Hinke betekenen de nieuwe werkafspraken vooral meer duidelijkheid én meer ruimte om haar stem te laten horen. ‘Het is veel helderder geworden waar ik de SO voor kan inschakelen en wat via de huisarts loopt. Daardoor krijg ik ook meer een stem. Ik ben de ogen en oren in de thuissituatie. Wat tijdens de pilot opviel was dat ik als wijkverpleegkundige niet een SO in consult mag vragen of een verwijzing mag doen. Dat is wel een gemis. Hoe eerder we bij elkaar betrokken zijn, hoe beter de adviezen passen bij wat haalbaar is in de thuiszorg. Ik kan gelukkig wel een SO bellen voor een meedenkvraag. Het belangrijkste is dat we elkaar opzoeken. Dat we dus gezamenlijke verantwoordelijkheid nemen voor een cliënt.’

Binnen de pilot werd ook gekeken naar taakoverlap. ‘Wie gaat bijvoorbeeld het advanced care gesprek doen? Het is belangrijk dat we vooraf afstemmen: wie neemt het initiatief, wie sluit aan, wie zorgt voor de gegevens?’ Die afstemming voorkomt verwarring, zowel bij professionals als bij cliënten en hun naasten. Ook de rol van de casemanager dementie kwam in de pilot meer bovendrijven. “Er zit veel overlap tussen het werk van de wijkverpleging en de casemanager. Door dit in de pilot te verkennen, is het duidelijker geworden wie wanneer de regie heeft. Dat helpt de huisarts en SO ook. Sylvie: ‘Ik noem de samenwerkingsdriehoek ook wel ‘de vier functies’ want de casemanager dementie is een belangrijke toevoeging.’

Een bredere blik
Wat langzaam maar zeker ontstaat, is een gedeelde manier van kijken. Sylvie merkt dat haar eigen handelen is veranderd. ‘Door de gesprekken met de wijkverpleging en de SO ben ik anders gaan denken. Als ik nu bij een patiënt ben, denk ik meteen: welke hulp past hier echt? Zou iemand dat wel accepteren? Is het haalbaar? Waar ik voorheen soms dacht: ‘Je moet gewoon thuiszorg hebben’ kijk ik nu breder. “Je leert elkaars vakgebied en bekwaamheden kennen. Je ziet hoe goed iemand ergens in is. Het heeft ook te maken met respect hebben voor elkaars vakgebied en bekwaamheden. Je gaat meer denken als elkaar.’ Manon herkent dat. ‘Ik heb de wijkverpleegkundigen en casemanagers beter leren kennen. Je begrijpt elkaars afwegingen beter, en dat maakt de samenwerking gelijkwaardiger.’

Overzichtelijke en persoonlijke zorg voor de cliënt
Ook de cliënt heeft baat bij heldere samenwerkingsafspraken. Sylvie: ‘Ik hoop dat cliënten merken dat wij echt samenwerken, ook al komen we uit verschillende organisaties. Dat gevoel van één team is belangrijk. En ik denk dat ze sneller doelmatige hulp krijgen, omdat we eerder schakelen met de thuiszorg en de SO. Veel eerder dan vroeger.’ Manon voegt toe: ‘Ik denk dat er sneller gedaan wordt wat er nodig is, door de juiste persoon. De huisarts doet waar de huisarts voor is, de SO waar de SO voor is. Daardoor komt er sneller een oplossing. En uiteindelijk is het natuurlijk het doel ook om, nou ja, kijken hoe mensen zo prettig mogelijk thuis kunnen blijven wonen. En om crisis of vervelende situaties thuis te voorkomen.’ Ook Petra benadrukt het belang van korte lijnen. ‘Niet alleen tussen ons, maar ook met praktijkondersteuners en huisartsen in opleiding. Dat maakt de zorg overzichtelijker en persoonlijker.’

Snel schakelen bij crisis
Een belangrijk doel van ONTiE is het voorkomen van crisissituaties. ‘We zijn er nu veel eerder bij’, zegt Sylvie ‘het is zaak crisis te voorkomen en als er crisis ontstaat, kunnen we heel snel schakelen. Door periodiek overleg worden situaties vroeg besproken. We denken nu: dit zou in de toekomst een probleem kunnen worden. Dan leggen we het alvast op tafel. De voorbereidingen zijn eigenlijk al klaar. We weten al wat de behandelwensen zijn, wat de familie kan betekenen en wat wel en niet haalbaar is.’ Ook Petra ziet dat regelmatig bijeenkomen werkt: ‘Elke zes tot acht weken komen we bij elkaar en bespreken de belangrijkste zaken. De lijnen zijn heel kort, korter dan ze al waren. En ik heb uitgesproken: je mag mij altijd inzetten bij een niet-pluisgevoel. Dan kan ik rustig filteren, medicatie afstemmen en advies geven aan de arts.’ Dat werkt, merkt ze. ‘We hebben daar geen discussies over. Dat vertrouwen is er.’

Blik vooruit
De eerste ervaringen met het werken vanuit de samenwerkingsdriehoek zijn positief. Natuurlijk blijven er aandachtspunten. Manon noemt de afspraken rondom crisis- en spoedopnames. ‘Die mogen nog soepeler. Daar wordt in de regio al hard aan gewerkt, maar het blijft complex.’ Sylvie wijst op personeelswisselingen. ‘Deze manier van samenwerken staat of valt met elkaar kennen. De vele wisselingen maken dat lastiger.’ Alle drie vinden het belangrijk deze werkwijze te borgen en uit te breiden naar andere wijken. Manon: ‘En om meer ervaring op te doen met langere medebehandeling thuis, bijvoorbeeld rond medicatie.’ Petra sluit af: ‘Als we dit blijven doen: elkaar opzoeken, afstemmen en informeren, dan nemen we echt samen verantwoordelijkheid. En dat is precies wat onze cliënten nodig hebben.’